打开文本图片集
【摘要】 目的：探讨分析心脏介入性治疗中并发心脏压塞的原因、诊断及治疗方法。方法：分析该院2010年1月-2014年11月间收治的487例心脏介入性治疗患者的临床资料，根据患者的临床表现、超声心动图检查以及X线检查诊断心脏压塞。一旦发现患者出现心脏压塞的症状，立即停止心脏介入性治疗，采取心包穿刺术引流、心包切开引流术、冠状动脉搭桥术和冠状动脉修补术等治疗。结果：本院收治的487例心脏介入性治疗患者中发生心脏压塞并发症患者为3例，发生率为0.62%。发病原因为：房间隔穿刺时误穿左心房壁、左心房壁受损，冠状动脉破裂及心包压塞。2例患者病情经X线片检查得以证实，另外1例患者X线片检查无异样，后经超声心动图检查证实病情。1例患者行心包穿刺术治疗，1例患者行心包切开引流术治疗，另1例患者行冠状动脉搭桥术和破裂冠状动脉修补术，治疗后3例患者均未出现不良反应，血流动力学指标正常，病情恢复稳定，预后状况良好。结论：心脏压塞是心脏介入性治疗中一种极为少见并且较为危险的并发症，及时发现、快速认清病因并进行恰当处理，是患者有良好预后的保证。
【关键词】 心脏介入性治疗； 心脏压塞； 原因分析； 诊断治疗
心脏介入性治疗是一种新型诊断与治疗心血管疾病的技术，介于内科治疗与外科手术治疗之间，是指在数字减影的投照下，将经过穿刺的体表血管送治心脏导管，用特定的心脏导管操作术对心血管疾病进行诊断和治疗，具有创伤小、患者承受痛苦轻、手术时间短、术后恢复快、成功率高等特点[1-3]。心脏压塞是指由于心包腔内心包积液增长过快、或积液量较多，导致心室舒张及血液充盈受到限制的现象，是心脏介入性治疗中的严重并发症之一，虽然该病发生率较低、但非常危险，患者预后状况与能否及时发现、并恰当处理密切相关[4-6]。现收集整理该院2010年1月-2014年11月在该院进行心脏介入性治疗的487例患者的临床资料，分析在治疗中3例并发心脏压塞患者的发病原因，该疾病的诊断方法及治疗措施，取得了较为满意的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该院2010年1月-2014年11月间共进行心脏介入性治疗487例，共发生心脏压塞并发症3例，其中男2例，女1例；年龄43～79岁，平均（65.3±2.7）岁。心脏压塞发生在皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）1例，二尖瓣球囊扩张术（PBMV）1例，先天性心脏病房间隔缺损封堵术（ASD）1例。3例患者在术中均表现为突然胸闷、呼吸困难、面色苍白或发绀、全身冷汗、烦躁不安、心率增加或过慢、动脉压下降（尤其是收缩压下降）等临床特征，患者的具体临床表现见表1。
1.2 方法
1.2.1 心脏压塞的诊断 （1）临床表现：患者症状为突然胸闷、呼吸困难、面色苍白或发绀、全身冷汗、神志不清等，体征表现为动脉压下降，尤其是收缩压，脉压降至30 mm Hg以下（1 mm Hg=0.133 kPa），有患者动脉压持续下降，甚至出现休克；听诊时表现为心音弱，心率加快或过慢，且经快速补液、输血、升压等治疗措施后，患者血压、心率等指标虽有所好转但难以恢复至术前水平，这些都高度提示心脏压塞的发生。（2）超声心动图检查：若发现心包积液，则可明确诊断为心脏压塞，主要特征为主动脉瓣开放时间变短；心包膜脏壁两层之间出现无回声区；患者吸气时，室间隔左移、左心室内径变小、右心室内径增大等，呼气时与之相反。（3）X线检查：患者心脏搏动减弱，这是心脏压塞最主要的X线特征，当心包积液量增加至250 mL及以上时，可观察到患者心影向两侧增大，心包积液量增加至1000 mL及以上时，心影增大呈烧瓶样状，正常轮廓消失，且心影随着患者体位的变化而变化。
1.2.2 心脏压塞的治疗 一旦发现患者出现心脏压塞的症状，立即停止心脏介入性治疗。（1）给予患者吸氧措施，并快速静脉输注生理盐水，以扩充血容量、维持心室处于充盈的状态，输液总量根据患者具体血流动力学状态来决定；应用升压药物多巴酚丁胺，有效增加患者的心肌收缩力，避免选用多巴胺，因为多巴胺可与去甲肾上腺素作用，导致心脏后负荷增加、心排量降低。（2）心包穿刺术引流：在超声心动图的引导下对患者实施心包穿刺引流术，患者保持半坐位的体态，选择合适的穿刺针，对患者进行心包积液引流，也可插管至患者心包腔进行引流，穿刺时注意患者血压、心电图、心率等基本生命特征的变化，一旦患者出现不适，立即停止操作。（3）心包切开引流术：对患者进行局麻，选择患者剑突左缘下方进入心包腔，即可实施。该手术操作简单，仅需全麻，可在做心包活检的同时进一步探查心包腔情况。（4）冠状动脉搭桥术和冠状动脉修补术：冠状动脉搭桥术，是指取患者腿部的大隐静脉或其他血管，在患者机体主动脉与阻塞的冠状动脉之间搭桥，使移植的血管能够将主动脉的血供应至冠状动脉远端，改善心肌缺血状态；冠状动脉修补术，即缝合冠状动脉损伤处。
2 结果
在该院进行心脏介入性治疗的487例患者中，发生心脏压塞并发症3例，发生率为0.62%。3例患者出现心脏压塞的症状后，立即停止心脏介入性治疗，同时给予患者吸氧措施，并快速静脉输注生理盐水来扩充血容量，并使用多巴酚丁胺药物来提升患者的心肌收缩力等。1例患者行心包穿刺引流术，通过心包穿刺引流管向患者心包腔内静脉注射鱼精蛋白，每次注射剂量在35～50 mg，平均剂量为（85±28）mg，成功注射后洗净导管，关闭引流30 min左右后再继续开放引流，引流出心包积液量150 mL；1例冠状动脉破裂患者，病发时用扩张球囊封堵破裂处，紧急送至手术室，进行冠状动脉搭桥术和破裂冠状动脉修补术；另1例患者选择在局麻下，进行心包切开引流术。
患者发病原因：1例发生在PTCA中，造影剂从手术病变部位涌入心包腔所致，造成冠状动脉破裂；1例发生在PBMV中，房间隔穿刺时误穿了左心房壁，造成左心房壁破裂；另1例发生在ASD中，经超声心动图检测为心包压塞。3例患者在出现症状后，有2例患者经X先检查均发现心影异常，确诊了病情，另1例发生在先天性心脏病房间隔缺损封堵术（ASD）的患者，X检查心影无异样，后经超声心动图检查发现有心包积液，从而确诊为心包压塞，后经心包穿刺术抽取出150 mL心包积液。3例患者在行心包穿刺术、心包切开引流术、冠状动脉搭桥术和破裂冠状动脉修补术后，心率、血压等血流动力学指标逐渐趋于稳定，呼吸顺畅，面色不再苍白、发绀，病情得到很大程度的缓解。再对患者进行1周的观察，1周内，3例患者均未出现不良反应、病情稳定，预后状况良好。
3 讨论
随着心脏介入性治疗在临床心脏疾病中的广泛应用，心脏介入性治疗并发心脏压塞也逐渐被人们所熟知，心脏心塞是在心脏介入性治疗中一种极为危险的并发症，虽然发生率较低，但却极为危险[7-8]。心脏压塞属于心脏急症，患者临床表现主要取决于心包腔内心包积液的量、速度、及心包顺应性，当心包积液量迅速聚集200 mL以下时，由于心包还未来得及伸展或扩张，顺应差来不及补偿，导致心包腔内压力快速上升30 mm Hg左右，引发患者动脉压及心排出量下降，进而心脏压塞发生[9-10]。心脏压塞典型症状表现为三联征：患者动脉压下降，尤其是收缩压下降；体循环静脉压升高、出现颈静脉怒张，脉搏细弱、可触到奇脉；心脏听诊表现为心率加快或减慢、心音遥远、心影变大，但是并不是所有的心脏压塞患者都表现出三联征典型症状，该文的3例心脏压塞患者中有2例表现特征较为典型，3例患者还表现有不同程度的胸闷、呼吸困难、烦躁不安、脸色苍白等症状。在心脏介入性手术的治疗中应注意观察患者的临床表现，若患者出现胸闷、大汗、呼吸困难等症状时，应立即停止心脏介入性治疗，医护人员及时为患者进行床旁X线检查或超声心动检查，因为这些症状常为心脏压塞的早期临床表现；在手术治疗时也应密切注视患者的心率、血压等变化状况，若心率发生突然降低或升高、血压持续下降等状况，也应立即停止治疗，及时进行病情的诊断[11-15]。临床上对心脏压塞的诊断方法主要有3种：超声心动图、X线检查、心电图，由于心电图对心脏压塞诊断缺乏明显的特异性，所以该文中采用超声心动图及X线片这两种方法对患者进行诊断，其中X线片检查，只有患者心包积液在250 mL以上时，方可检查到心影扩大的现象，因此不适宜于心脏压塞的早期诊断，仅是对病因的确诊起到一个协助作用，超声心动图作为诊断心脏压塞的首选方法[16-22]。
本次研究中的3例患者出现上述的临床症状后，有2例经X线片检查得以确诊病情，另1例经X检查心影无异样，又经超声心动图检查发现有心包积液，才得以确诊，该例患者行心包穿刺术治疗，抽取出心包积液150 mL，解释了X线检查确诊不了的原因是心包积液未达到250 mL，检查时心影未扩大，造成了漏诊的发生，这也表明了临床上对心脏压塞的诊断中，X线片不适宜心脏压塞的早期诊断，超声心动图应作为诊断的首选方法。该文另2例并发心脏压塞患者的发病原因，分别是房间隔穿刺时误穿左心房壁导致左心房壁损伤，造影剂从手术病变部位涌入心包腔导致冠状动脉破裂，1例左心室壁损伤的患者行心包切开引流术进行治疗，1例冠状动脉破裂的患者行冠状动脉搭桥术和破裂冠状动脉修补术进行治疗，这3例患者经手术治疗后，均给予静脉滴注及一定的药物治疗。治疗后，3例患者心率、血压等血流动力学指标也逐渐趋于稳定，病情均得到有效地改善，再对患者进行为期1周的观察，1周内，3例患者均未出现不良反应、且血流动力学等指标正常，表明3例患者病情稳定，均有着良好的预后。
参考文献
[1]张学萍，沈莹，姜明慧，等.心脏介入诊疗术后并发迟发型心脏压塞的急救护理[J].中华护理教育，2014，11（11）：868-870.
[2]陆惠娟.心脏介入并发心脏压塞的早期识别与急救护理[J].中华全科医学，2013，11（11）：1789-1790.
[3] Gilles Lemesle，Arnaud Sudre，Rachid Bouallal，et al.Impact of thrombus aspiration use and direct stenting on final myocardial blush score in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction[J].Cardiovascular Revascularization Medicine，2010，11（3）：149-154.
[4]叶祺，吴红心，王月平，等.心脏介入治疗患者并发心脏压塞的早期识别与抢救护理[J].中国临床保健杂志，2012，15（1）：93-95.
[5]陈新梅，詹惠敏，曾燕，等.20例心脏介入诊疗中并发急性心脏压塞患者的护理[J].中华护理杂志，2013，48（9）：842-843.
[6]李杰，孙淑萍，付佳青.3例心房颤动患者导管消融术中发生心脏压塞的护理[J].中华护理杂志，2010，57（10）：946-947.
[7]史冬梅，周玉杰，刘思朦，等.无对比剂外泄征象患者冠状动脉介入治疗后急性心包填塞的临床特点[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（12）：1093-1094.
[8] Gao L Y，Tang R B，Dong J Z，et al.Autotransfusion in the management of cardiac tamponade occurring during catheter ablation of atrial fibrillation[J].Chinese Medical Journal，2010，123（7）：961-963.
[9]沈向前，方臻飞，胡信群，等.心导管术所致心脏压塞[J].中南大学学报（医学版），2011，36（1）：74-79.
[10] Akinori Sairaku，Yukiko Nakano，Noboru Oda，et al.Learning curve for ablation of atrial fibrillation in medium-volume centers[J].Journal of Cardiology，2011，57（3）：263-268.
[11] Naiara Calvo，Mercè Nadal，Antonio Berruezo，et al.Improved outcomes and complications of atrial fibrillation catheter ablation over time： learning curve，techniques，and methodology[J].Revista Espa de Cardiologia，2011，65（2）：131-138.
[12]陈桂花，王玉如，居维竹，等.心律失常射频消融术中并发心脏压塞的发现及处理[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（12）：1871-1873.
[13]宁尚秋，刘文娴，陈立颖，等.经皮冠状动脉介入治疗并发急性心脏压塞的临床分析[J].心肺血管病杂志，2011，30（3）：226-228.
[14]张璐西，祖茂衡，吴金平，等.Budd-Chiari综合征介入治疗并发心脏压塞的分析和处理[J].介入放射学杂志，2011，20（12）：944-947.
[15]郑后军，杨汉丰，杜勇，等.CT导向下心包穿刺置管引流术治疗心包积液23例[J].介入放射学杂志，2013，22（8）：655-657.
[16] Nicolas Meneveau，Marie France Séronde，Vincent Descotes-Genon，et al.Immediate versus delayed angioplasty in infarct-related arteries with TIMI III flow and ST segment recovery： a matched comparison in acute myocardial infarction patients[J].Clinical Research in Cardiology，2009，98（4）：257-264.
[17] Tang L，Zhou S H，Hu X Q，et al.Effect of delayed vs immediate stent implantation on myocardial perfusion and cardiac function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous intervention with thrombus Aspiration[J].Canadian Journal of Cardiology，2011，27（5）：541-547.
[18]朱海.CT引导心包穿刺置管治疗心包积液填塞39例疗效观察[J].贵州医药，2013，37（1）：54-55.
[19]李永利，赵国权，杨建波，等.CT导引下心包积液一次性置管抽吸引流法分析[J].中国辐射卫生，2008，17（1）：100-101.
[20]马宁，史振斌.23例心包积液X线、CT诊断[J].医用放射技术杂志，2004，26（2）：62-63.
[21]周严，王厚生.CT导引介入治疗心包积液（附15例报告）[J].中国临床医学影像杂志，2007，18（3）：196-198.
[22]王明刚.心包积液的CT诊断分析[J].中国伤残医学，2015，23（6）：110-111.
（收稿日期：2015-03-05） （本文编辑：周亚杰）